مسائل دفعی کودکان یکی از مهمترین مسائل دوران کودکی و از عمدهترین نگرانیهای احتمالی خانوادههاست. تلاش در جهت آموزش آداب مربوط به دفع، معمولاً از یک سالگی کودک شروع و تا
5/2 سالگی ادامه مییابد. هرچند این آموزش به عوامل مختلفی همانند هوش، پختگی اجتماعی، فرهنگ و تعاملات کودک و والدین بستگی دارد و گسترش توانائی کنترل کودک در طی زمان به ترتیب کنترل مدفوع در شب، کنترل مدفوع در روز، کنترل ادرار در روز و کنترل ادرار در شب پدیدار میشود، امّا به هرحال، کودکانی وجود دارند که در دفع ادرار یا مدفوع خود دچار اختلال هستند. در DSM IIIR اختلالهای دفعی به دو گروه عمده بیاختیاری کارکردی مدفوع و بیاختیاری کارکردی ادرار تقسیم میشد. درحالیکه در DSM IV با حفظ همان طبقهبندی واژه کارکردی در نامگذاری این اختلالها حذف شده و اختلالهای دفعی تحت عنوان بیاختیاری مدفوع و بیاختیاری ادرار مورد بحث قرار گرفته است.
اختلال بیاختیاری ادرار
اصطلاح بیاختیاری ادرار بهعنوان فقدان کنترل ادرار در سنی که معمولاً باید این کنترل وجود داشته باشد، تعریف گردیده است. تحقیق دقیق علمی که نشان دهد در چه سنتی این کنترل باید در کودکان وجود داشته باشد در دست نیست. متخصصان بالینی سنین بین 3 تا 8 سالگی را برای این منظور معین کردهاند. بیاختیاری ادرار جزء اختلالهائی است که از دیرباز شناخته شده است و در برگیرنده افرادی است که بهصورت پیاپی عمدی یا غیرعمدی ادرار خود را در رختخواب یا شلوار خود دفع میکنند. در DSM IV این اختلال به سه گروه شبانه، روزانه و شبانهروزی تقسیم میشود. علاوه بر این تقسیمبندی ما هنوز تأکید DSM IIIR را مبنی بر مشخص ساختن نوع اولیه، قبل از پیدائی اختلال، یک دوره کنترل ادرار به طول یک سال وجود نداشته باشد و نوع ثانویه، قبل از پیدائی اختلال، یک دوره کنترل ادرار به طول یک سال وجود داشته باشد را بهدلیل فراهم ساختن امکان بررسیهای روانشناختی بهصورت مکمل طبقهبندیهای فوق ترجیح میدهند.
علائم تشخیصی
علامت اساسی بیاختیاری کنشی ادرار، دفع تکراری ادرار در طی روز یا شب در رختخواب یا لباس است. اغلب اوقات این عمل غیرارادی است امّا گاهی نیز ممکن است ارادی باشد. برای تشخیص دادن بیاختیاری کارکردی ادرار عمل دفع باید حداقل دو بار در هفته و حداقل به مدت سه ماه رخ دهد، یا اینکه از نظر بالینی موجب نابهنجاری یا تخریب قابل ملاحظهای در کارکرد اجتماعی، تحصیلی یا دیگر حوزه های مهّم کارکردی شود. فرد باید به سنی رسیده باشد که از کودک انتظار میرود ادرار خود را کنترل کند (بدین معنی که سن تقویمی کودک حداقل باید 5 سال باشد یا چنانچه کودک تأخیر در رشد دارد سن عقلی او باید حداقل معادل 5 سال باشد). عدم کنترل ادرار منحصراً ناشی از تأثیر مستقیم فیزیولوژیکی یک ماده مثل داروهای افزاینده ادرار یا یک حال طبی عمومی مثل دیابت نباشد.
انواع فرعی
موقعیتی که در آن بیاختیاری ادرار رخ میدهد ممکن است با یکی از انواع زیر مشخص شود:
فقط شبانه: بیاختیاری ادرار نوع شبانه شایعترین نوع این اختلال است و بهعنوان دفع ادرار صرفاً شبانه تعریف شده است. شب ادراری اغلب در خلال یک سوّم اوّل شب رخ میدهد. گاهی اوقات دفع در خلال خواب در مرحله حرکت سریع چشم (REM) اتّفاق میافتد و کودک ممکن است خوابی ببیند که مربوط به ادرار کردن است.
فقط روزانه: بیاختیاری نوع روزانه بهعنوان دفع ادرار در خلال اوقات بیداری تعریف شده است. بیاختیاری روزانه ادرار، بیشتر در جنس مونث شایع است تا جنس مذکر و بعد از سن 5 سالگی شیوع کمتری دارد. بیاختیاری ادرار نوع روزانه اغلب در اوایل بعدازظهر روزهای مدرسه اتّفاق میافتد. گاهی بیاختیاری ادرار نوع روزانه ناشی از عدم تمایل به استفاده از توالت بهدلیل اضطراب اجتماعی یا اندیشناکی با فعالیت مدرسه و بازی است.
بیاختیاری ادرار نوع روزانه و شبانه: این نوع فرعی بهعنوان ترکیبی از بیاختیاری ادرار نوع روزانه و شبانه تعریف شده است.
علائم و اختلالات همراه
عوارض ناشی از بیاختیاری ادرار به محدودیتهای اعمال شده بر فعالیتهای اجتماعی
(مثل شرکت در اردوهای چند روزه)، تأثیر آن بر عزّت نفس کودک، میزان طرد اجتماعی از سوی همسالان و عصبانیت، تنبیه و طرد از جانب مراقبان بستگی دارد. اگرچه بیشتر کودکان مبتلا به بیاختیاری ادرار از اختلال روانی دیگری رنج نمیبرند، شیوع اختلالات روانی و دیگر اختلالات مربوط به رشد در افراد مبتلا به بیاختیاری ادرار بیش از افراد معمولی است. با این اختلال ممکن است بیاختیاری مدفوع، اختلال شبگردی و اختلال وحشت خواب نیز وجود داشته باشد. عفونتهای مجاری ادرار در کودکان مبتلا به بیاختیاری ادرار، بهویژه نوع روزانه آن شایعتر از کودکانی است که مبتلا به این اختلال نیستند. معمولاً پس از درمان مناسب عفونت موجود، بیاختیاری ادرار همچنان ادامه مییابد.
همهگیرشناسی
با توجّه به تأثیر و فرهنگ و آموزش در کنترل ادرار، دامنه سنی انتظارات کنترل متفاوت بوده و حدود سنی متفاوتی را در همهگیر شناسی این اختلال فراهم میکند. به گزارش DSM IV شیوع این اختلال در 5 سالگی برای پسرها 7 درصد و برای دخترها 3 درصد است. همین منبع شیوع بیاختیاری ادرار را در 10 سالگی برای پسرها 3 درصد و برای دخترها 2 درصد و در 18 سالگی برای پسرها 1 درصد و کمتر از آن برای دخترها گزارش کرده است.
سبب شناسی
بهنظر میرسد علّت ایجاد اختلال شب ادراری مجموعهای از عوامل همانند رشد عصبی ـ عضلانی و شناختی، عوامل اجتماعی ـ هیجانی، آموزش آداب تخلیه و احتمالاً عوامل ارثی باشد. با این حال از دیدگاه ماور (Mowrer) در گروه نسبتاً وسیعی از کودکان مبتلا به بیاختیاری ادرار، علّت غالب و احتمالاً ویژه اختلال، آموزش عادات غلط است. در ادامه دو نظریه روان تحلیلگری رفتاری را در سببشناسی این اختلال بررسی میکنیم.
رویکرد روان تحلیلگری
فروید در سال 1916، اختلال در کنترل ادرار را نوعی ارضای مستقیم جنسی دانست. از نظر او این مشکل پیامد اضطراب شدید ناشی از سرکوبی برخی از نیازهای اساسی کودک است. دیدگاههای جدیدتر روانپویائی همچون سورز (1978) سببشناسی بیاختیاری ادرار را در دو مقوله تحت عنوان «شرطی شدن ناتوانی» و «فروپاشی رابطه همزیستی مادر و فرزند» مورد بحث قرار میدهد. مورد اوّل بیشتر اوقات در طبقه کم درآمد اجتماع ناشی از محرومیتها و در طبقه مرفه ناشی از مجاز شناختن عمل ناشی میشود. از نظر او بیاختیاری ادرار میتواند حاصل فشار بیرونی (مانند تولد یک فرزند دیگر) و یا فشار درونی از نوع جنسی ـ روانی یا ادیپی باشد.
رویکرد رفتاری
از نظر رفتارگراها بیاختیاری ادرار یک نقص عادتی ساده، مرتبط با آموزش عادت غلط و یا پیامدهای محیطی است. بسیاری از نظریههای رفتاری، مشکلاتی همانند اختلال در بیدار شدن را با تأکید بر یادگیری در ایجاد این اختلال مؤثر میدانند.
منابع
1ـ آزاد، حسین، روانشناسی مرضی کودک، پاژنگ، تهران، 1371
2ـ راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی DSM IV ترجمه محمدرضا نائینیان، دانشگاه شاهد، تهران، 1374
3ـ کاپلان، سادوک، خلاصه روانپزشکی علوم رفتاری، روانپزشکی بالینی، ترجمه نصرتاله پورافکاری، مؤسسه تحقیقاتی و انتشارات ذوقی، تبریز، 1369
4ـ سیف نراقی، مریم، روانشناسی کودکان عقبمانده ذهنی و روشهای آموزشی آنها، سمت، تهران، 1385، شابک 6-474-459-964
5ـ لطفیکاشانی، فرح، روانشناسی مرضی کودک، ارسباران، تهران، 1378، شابک 1-3-90510-964
6ـ مقدسی، حمیده، من و تو و کودک کم توان ذهنی ما، واژه پرداز، 1376، شابک 4-6-90442-964
امیرحسین محمدی، 11 ساله، ساکن شهرری، فرزند آخر خانواده است و دارای یک خواهر و برادر بزرگتر از خودش میباشد. او در کلاس چهارم مدرسه ابتدائی دولتی در شهر ری مشغول به تحصیل میباشد. پدر او بازنشسته و معلّم است بهخاطر ضعف تحصیلی و پرخاشگری به کلینیک مشاوره ارجاع داده شده است. خواهر و برادرش هر دو دانشجو هستند. او فرزند ناخواسته خانواده است. پدر او در سن
50 سالگی و مادرش 45 سالگی صاحب امیرحسین شدهاند. او به شدّت با خانواده دچار مشکل است. بهخصوص با برادر بزرگترش، از نظر کلام دچار مشکل میباشد بهطوریکه دیر سخن گفته و واژگان را خوب ادا نمیکرد. ارتباط اجتماعی خیلی ضعیفی دارد. از نظر مادی هم کمی دچار مشکل هستند.
یک سال تحصیلی را مردود شده و ضعف شدیدی در تمام دروس دارد. بهطوریکه هر سال در چندین درس نمره کمتر از 10 میگیرد. حافظه او خیلی ضعیف است بهخصوص حافظه کوتاه مدتش. در صحبتها جمله قبلی را بهخاطر نمیسپارد و بههمین دلیل صحبتهایش به هم مربوط نمیشوند و انسجام ندارند و مرتب از یک موضوع به موضوع دیگر میرود از نظر دستوری هم ضعیفتر از هم سنهای خودش عمل میکند. در مدرسه پرخاشگری میکند. پرخاشگری او هم خصمانه و هم وسیلهای است حتی نسبت به اولیاء مدرسه هم پرخاشگری میکند و حاضر نیست والدینش با اولیاء مدرسه ارتباط برقرار کنند و وقتی مادرش به مدرسه میروند و او متوجّه میشود به شدّت مادرش را مورد ضرب و شتم قرار میدهد. حتی وقتی مشاور سعی در انسجام کلام او میکند با پرخاش او مواجه میشود. با هیچ دانشآموزی ارتباط برقرار نمیکند و ضعف در رفتار و روابط اجتماعی او دیده میشود. به شدّت در رفتار و گفارش کند عمل میکند. هیکل چاق و درشتی با قد متوسط دارد. خیلی بیاراده است و ترجیح میدهد فقط صحبت کند. اختلال در خواندن و نوشتن نیز دارد. در دروس شفاهی با بیحوصلگی تمام پاسخ غلط میدهد و در دروس کتبی حاضر به جواب دادن نیست. تکالیفش را انجام نمیدهد و اگر هم انجام دهد باید تحت کنترل یکی از اعضای خانواده باشد و مدت زمان طولانی صرف انجام دادن تکالیف میشود. پدر و خواهر و بردارش حوصله او را ندارند و فقط مادرش برای او وقت صرف میکند و او با پرخاش جواب میدهد. به خوردن خیلی علاقمند است و بیوقفه مشغول خوردن هر نوع ماده غذائی میشود و البته این موضوعی است که در خانه با او دچار مشکل میشوند.
در تست هوش ریون بزرگسالان او نمره 75 را کسب کرد و از طرف روانسنج کلینیک عقبمانده خفیف تشخیص داده شد.
کیمیا سلامت، 9 ساله، ساکن شمال شهر تهران، او تنها فرزند خانواده است و در کلاس دوّم یک مدرسه ابتدائی غیرانتفاعی مشغول به تحصیل میباشد. پدر او شغلش آزاد و مادرش خانهدار است. پدر و مادر در سن 5 سالگی کیمیا از هم جدا شدند و در حال حاضر او با پدربزرگ و مادربزرگ و مادرش زندگی میکند. پدر او در سن 35 سالگی و مادرش در سن 25 سالگی صاحب کیمیا شدند. زمینه ارثی عقبماندگی در خانواده پدری کیمیا دیده میشود. او خیلی دیرتر از همسالان خودش توانسته صحبت کند و حتی هنوز کلمات و جملات را درست ادا نمیکند. سال اوّل دبستان را مردود شده و در یادگیری دروس دچار مشکل است با وجود اینکه معلّم خصوصی برای تمام دروس دارد ولی یادگیری او زیر حد قابل قبول است. از نظر عاطفی خیلی وابسته است و دلسوز و مهربان. ارتباط اجتماعی خوبی دارد ولی از میان همکلاسیهایش کسی با او ارتباط برقرار نمیکند. در موقع صحبت کردن چون نمیتواند درست کلمات را ادا کند و حق مطلب را برساند فوقالعاده هیجان زده میشود و برای تفهیم جملاتش از دستهایش خیلی استفاده میکند. اختلال در خواندن و نوشتن و ریاضیات دارد. پرخاشگری هم در او دیده میشود البته نه بهصورت علنی. بهخصوص برای جلب توجّه خیلی پرخاش میکند. در انجام تکالیفش دچار مشکل است و به کندی تکالیف را انجام میدهد. از نظر بینائی هم کمی مشکل دارد و از عینک استفاده میکند. بهطورکلی در گفتار و رفتارش کند عمل میکند.
در دروس شفاهی خیلی مشکل دارد و در دروس کتبی به قدری کند عمل میکند که وقت برای پاسخ به اتمام میرسد. قدش مناسب ولی چاق است. با توجّه به سنش گفتار او در حد یک کودک 5 ساله است. او دچار اختلال تکلم است ولی تابحال مراجعه به هیچ گفتاردرمانگری نکرده چراکه مادر او معتقد است او مانند بچههای عادی است ولی کمی کند و حاضر نیستند که او حتی تحت شرایط خاصی آموزش ببیند.
در تست هوش ریون بزرگسالان او نمره 70 را کسب کرده و دچار عقبماندگی خفیف است.
علی، پسر 7 سالهای است که بهخاطر شب ادراری بیش از حد و البته در بعضی از مواقع در طی روز هم این مشکل را دارد، به کلینیک ارجاع داده شده است. او فرزند سوّم یک خانواده است و دارای دو خواهر بزرگتر از خودش است. مادرش در سن 35 سالگی و پدرس در سن 40 سالگی صاحب او شدند. تابحال برای درمان او اقدامی صورت نگرفته و حال در مدرسه دچار مشکل شده و بهخاطر خیس شدن لباسهایش مورد تمسخر همکلاسانش قرار میگیرد و دچار اضطراب شده و حتی امتناع از مدرسه رفتن دارد. در طی خواب شبانه سخن میگوید و مرتب مادرش را صدا میزند. خودش بیان میکند خوابهای وحشتناک میبیند. در سن 4 سالگی از نظر کلیوی دچار مشکل شده ولی حال این مشکل از نظر پزشک معالج رفع گردیده و از نظر مجاری ادراری دچار مشکل نیست. پرخاشگری در رفتارهای او مشاهده میشود بهخصوص نسبت به اعضای خانوادهاش.
آزاده، دختر 6 سالهای است که بهخاطر شب ادراری به کلینیک مشاوره ارجاع داده شده است. او فرزند اوّل خانواده است و دارای یک برادر 2 ساله میباشد. مادر او در سن 25 سالگی و پدرش در سن
28 سالگی صاحب او شدند. مدت 4 ماه را به مهد کودک رفته در سن 2 سالگی، به مدت 1 سال ساعاتی که مادرش سر کار بوده مادربزرگش از او مراقبت میکرده. در طی روز دستشوئی میرود ولی شبها، دچار شب ادراری است بهطوریکه باید از پوشک استفاده کند. او آداب توالت رفتن را یاد گرفته ولی دچار این مشکل است. از نظر کلیوی و دستگاه مجاری ادراری طبق نظر پزشک متخصص مشکلی ندارد
البته مایعات خیلی مصرف میکند و خواب او بیش از حد عمیق و مدت زمان طولانی را در خواب میگذراند.